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Quando medico prescreve tratamento medicamentoso, sendo novo, com valor altíssimo ou importado, o que deve prevalecer é a possibilidade de melhora do paciente com o tratamento indicado. Prevalece a prescrição médica, assim como justificativa do tratamento.

Nesse sentido, o fornecimento, mesmo que se trate de medicamentos de alto custo, importado ou via oral, deve ser feito.

Contudo, ao solicitar autorização do plano de saúde, pacientes são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais de cobertura.

 

• O referencial teórico acerca do conceito de saúde, surgiu no preâmbulo da Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS), órgão da ONU, em 26 de julho de 1946, no qual restou estabelecido que: “A saúde é o completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doenças”.

 

• Abarca o conceito, atualmente, o que se chama de “promoção da saúde”, referindo-se ao completo bem-estar físico, mental e social do indivíduo.
   

• Salientando o conceito pela nossa Constituição Federal, preocupou-se ela com o tema, em seus artigos 6º e 196º.
   

• Neste sentido há obrigatoriedade do Estado em fornecer medicamentos de alto custo não disponíveis na lista do Sistema Único de Saúde (SUS), desde que haja aprovação de comercialização em território nacional emitido pela ANVISA.
   

• Ainda que o medicamento não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional da Saúde), entende o Tribunal de Justiça de São Paulo ser abusiva a negativa de cobertura de custeio dos fármacos, nos termos da Súmula 102 do citado Tribunal:
  Súmula 102 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

 

• E STJ também mantem o entendimento com a  edição da Súmula 608. Considerou que as obrigações dos convênios médicos na promoção da saúde de seus segurados devem seguir o Código de Defesa do Consumidor, portanto, o fornecimento de medicamentos pelo convenio também é possível !

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