Com avanços na medicina e pesquisas na área médica, aumentam o número de pessoas com necessidades especiais e diagnósticos de doenças que a pouco menos de 10 anos não havia conhecimento e, consequentemente, está ocorrendo a corrida por tratamento digno.
Assim, com as negativas dos planos de saúde, a única alternativa de prolongamento da vida dessas pessoas, é por meio da judicialização. Quando o paciente é tratado por médico especialista em sua doença, é obvio que a melhora de seu quadro de saúde é mais rápida e possível, assim cabe ao médico que o assiste decidir seu tratamento, e não ao plano de saúde. Dessa forma, o plano não pode negar pedido médico por ausência de cobertura contratual, nem recusar aos segurados o direito ao tratamento. O consumidor pode utilizar como princípio, a “PERDA DE UMA CHANCE”, perder a oportunidade de cura ou tratamento adequado.
A justiça vem avançando em prol da sociedade, na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e diante da extensão do Direito Constitucional a Saúde, prioridade absoluta, quando negado acesso ao tratamento, exames ou medicamento, pelo Plano de Saúde, hoje a única alternativa do consumidor é recorrer ao Poder Judiciário para obtenção do seu direito. A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Assim, a negativa de tratamento pode gerar até danos morais em favor do paciente.
Reflexão fazemos ao trecho da decisão do Ministro do STJ Dr. Luís Felipe Salomão: "Sob pena de se tolher a utilização, para uma infinidade de tratamentos, de medicamentos eficazes para a terapêutica, não cabe, a meu juízo, ser genericamente vedada sua utilização". Partindo dessa premissa, que a indicação do tratamento cabe ao médico (RESOLUÇÃO CFM Nº1931/2009), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que planos de saúde devem seguir orientações médicas e fornecer os cuidados necessários, sejam medicamentosos ou terapêuticos sem estabelecer critérios de exclusão em virtude da doença, ou ausência de cobertura contratual.
Assim, as operadoras devem seguir a orientação e prescrição médica. Outra situação que ocorre com frequência junto as operadoras de planos de saúde, são as negativas de tratamento por meio de medicamento que a bula prevê sua utilização para determinada patologia, mas o médico acredita que possa ser utilizado em outra, mesmo que o fim seja diferente daquele apontado na bula. É o chamado uso “off label” de remédio. Segundo o TJ-SP, o plano de saúde não pode recusar a cobertura sob a alegação de que o remédio está sendo utilizado fora das indicações descritas na bula da Anvisa. Reiteradas decisões estão sendo proferidas todos os dias em nossos tribunais, prevalecendo o direito à vida.
Lembrando que a responsabilidade pela indicação do tratamento é do médico, sendo essa definição do Conselho Federal de Medicina, “o médico é responsável pelo tratamento e nenhum profissional receitaria um medicamento sem ter certeza da eficácia”. O que acontece é que muitos remédios registrados para uma finalidade já receberam autorização para tratar outras doenças no exterior, mas no Brasil, sempre há obstáculos para inviabilizar a concessão de tratamentos, ou seja, as operadoras colocam a vida em segundo plano em sua maioria.
Os processos judiciais contra os planos de saúde no Estado de São Paulo saltaram de 4 mil, em 2011, para mais de 24 mil, em 2018, segundo dados da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo com base em dados abertos do Tribunal de Justiça de São Paulo, em setembro de 2018. Os números comparam o período analisado entre janeiro e setembro dos dois anos. Destes processos, 52% foram motivados por negativas de coberturas e tratamentos e 28%, foram reclamações por reajustes de mensalidades. Conclui-se que a interpretação das Leis e Julgados recentes nos Tribunais Superiores, somente o médico é o profissional gabaritado a recomendar o procedimento correto para o segurado. O plano de saúde não tem o conhecimento específico, nem mesmo a isenção ou neutralidade de interesse, para escolher o tratamento.
Comentado por Graziela Costa Leite – OAB/SP 303.190